Erkend Dietist met meer dan 13 jaar ervaring!

Nu Contact

06 535 713 03

  • Home
  • Informatie voor verwijzers

Verwijzers

Client aanmelden

Informatie voor verwijzers

Korte lijntjes waardoor goede zorg ingezet kan worden. Binnen 1-2 dagen neemt de diëtist contact op met de client.

Doorverwijzen naar Mijn Dietiste
Voorafgaand de afspraak bespreekt de diëtist de volgende punten:

  • Werkwijze van de diëtist
  • De mate van vergoeding (3 uur vergoeding uit de basisverzekering)

Formulier

Aanmelden

Algemene gegevens client

Medische gegevens

Gegevens verwijzer
Start nu met jouw online persoonlijke voedingsprogramma. Jouw eigen reis vanuit je eigen omgeving met extra aandacht voor jouw leefstijl, wensen en voorkeuren.

Neem contact op!

06 535 713 03

Menu

Informatie

Copyright © 2024 Mijn Diëtiste by Maike
Linkedin-in Instagram

Afspraakformulier

Laat ons contact met je opnemen

Over welk onderwerp wil je graag een afspraak maken? Meerdere keuzes mogelijk.

Intakeformulier

Het invullen van het intake formulier zal 5 tot 10 minuten in beslag nemen.
Persoonsgegevens

CM
KG
Rook je?
Intake gegevens

Beweegpatroon
Voedingsanamnese
Met de voeding anamnese proberen we een zo goed mogelijk beeld te krijgen van jouw dagelijkse eetpatroon. Wat vind je lekker , op welke momenten eet en drink je en welke producten kies je? Na een aantal vragen over je voeding bespreken we je vocht inname.

Ontbijt
Wat eet jij als ontbijt?

Broodbeleg
Welk beleg kies je voor op je brood?

En / Of

Tussendoor

Lunch
Wat eet jij tijdens de lunch?

Broodbeleg
Welk beleg kies je voor op je brood?

En / Of

Tussendoor
Diner
Tijdens het diner eet ik aardappelen, rijst, pasta, couscous, bulgur, of overige producten.

Groenten
Tijdens het diner eet ik groenten.

Vlees vis of vegetarisch product
Welke portie eet jij?

Nagerecht
Welk toetje eet jij als nagerecht?

Later in de avond
Vocht
Drinken is erg belangrijk bij de opname van voedingsstoffen in de darm, het transport van voedings- en afvalstoffen in het lichaam en het regelen van de lichaamstemperatuur. De meeste vocht krijgen we binnen door het drinken van vloeistoffen zoals water, thee koffie etc.

Hoeveel liter vocht drink jij op een dag?
Om zicht te krijgen hoeveel ml een kopje, glas of beker vocht bevat:

1 kopje = 125 ml
1 glas = 150 ml
1 beker = 200 ml

Maak een schatting van de hoeveelheid vocht die jij gemiddeld per dag drinkt en selecteer:

Alcohol
Hoeveel glazen alcohol drink je per week?

Koffie
Hoeveel koppen koffie drink je per dag?

Aanmeldformulier

Laat ons contact met je opnemen