Erkend Dietist met meer dan 15 jaar ervaring

Nu Contact

06 535 713 03

  • Home
  • Intakeformulier

Intakeformulier

Intakeformulier

Het invullen van het intake formulier zal 5 tot 10 minuten in beslag nemen.
Persoonsgegevens

CM
KG
Rook je?
Intake gegevens

Beweegpatroon
Voedingsanamnese
Met de voeding anamnese proberen we een zo goed mogelijk beeld te krijgen van jouw dagelijkse eetpatroon. Wat vind je lekker , op welke momenten eet en drink je en welke producten kies je? Na een aantal vragen over je voeding bespreken we je vocht inname.

Ontbijt
Wat eet jij als ontbijt?

Broodbeleg
Welk beleg kies je voor op je brood?

En / Of

Tussendoor

Lunch
Wat eet jij tijdens de lunch?

Broodbeleg
Welk beleg kies je voor op je brood?

En / Of

Tussendoor
Diner
Tijdens het diner eet ik aardappelen, rijst, pasta, couscous, bulgur, of overige producten.

Groenten
Tijdens het diner eet ik groenten.

Vlees vis of vegetarisch product
Welke portie eet jij?

Nagerecht
Welk toetje eet jij als nagerecht?

Later in de avond
Vocht
Drinken is erg belangrijk bij de opname van voedingsstoffen in de darm, het transport van voedings- en afvalstoffen in het lichaam en het regelen van de lichaamstemperatuur. De meeste vocht krijgen we binnen door het drinken van vloeistoffen zoals water, thee koffie etc.

Hoeveel liter vocht drink jij op een dag?
Om zicht te krijgen hoeveel ml een kopje, glas of beker vocht bevat:

1 kopje = 125 ml
1 glas = 150 ml
1 beker = 200 ml

Maak een schatting van de hoeveelheid vocht die jij gemiddeld per dag drinkt en selecteer:

Alcohol
Hoeveel glazen alcohol drink je per week?

Koffie
Hoeveel koppen koffie drink je per dag?

Afspraakformulier

Laat ons contact met je opnemen

Over welk onderwerp wil je graag een afspraak maken? Meerdere keuzes mogelijk.

Intakeformulier

Het invullen van het intake formulier zal 5 tot 10 minuten in beslag nemen.
Persoonsgegevens

CM
KG
Rook je?
Intake gegevens

Beweegpatroon
Voedingsanamnese
Met de voeding anamnese proberen we een zo goed mogelijk beeld te krijgen van jouw dagelijkse eetpatroon. Wat vind je lekker , op welke momenten eet en drink je en welke producten kies je? Na een aantal vragen over je voeding bespreken we je vocht inname.

Ontbijt
Wat eet jij als ontbijt?

Broodbeleg
Welk beleg kies je voor op je brood?

En / Of

Tussendoor

Lunch
Wat eet jij tijdens de lunch?

Broodbeleg
Welk beleg kies je voor op je brood?

En / Of

Tussendoor
Diner
Tijdens het diner eet ik aardappelen, rijst, pasta, couscous, bulgur, of overige producten.

Groenten
Tijdens het diner eet ik groenten.

Vlees vis of vegetarisch product
Welke portie eet jij?

Nagerecht
Welk toetje eet jij als nagerecht?

Later in de avond
Vocht
Drinken is erg belangrijk bij de opname van voedingsstoffen in de darm, het transport van voedings- en afvalstoffen in het lichaam en het regelen van de lichaamstemperatuur. De meeste vocht krijgen we binnen door het drinken van vloeistoffen zoals water, thee koffie etc.

Hoeveel liter vocht drink jij op een dag?
Om zicht te krijgen hoeveel ml een kopje, glas of beker vocht bevat:

1 kopje = 125 ml
1 glas = 150 ml
1 beker = 200 ml

Maak een schatting van de hoeveelheid vocht die jij gemiddeld per dag drinkt en selecteer:

Alcohol
Hoeveel glazen alcohol drink je per week?

Koffie
Hoeveel koppen koffie drink je per dag?

Aanmeldformulier

Laat ons contact met je opnemen