Ga naar de inhoud
St Bonifaciuslaan 90, 5643 NE Eindhoven
Arnold P. Nosseklaan 10 5683 PH Best
maike@mijndietiste.nl
Erkend Dietist
met meer dan 14 jaar ervaring
Home
Over ons
Aanmelden
Voor wie
Blog
Contact
Expats
Nu Contact
06 535 713 03
Home
Blog
Blog
Koolhydraatarm dieet Low carb
8 mei 2025
Artikel lezen
Afspraakformulier
Laat ons contact met je opnemen
Naam
E-mail
Telefoon
Over welk onderwerp wil je graag een afspraak maken? Meerdere keuzes mogelijk.
Onderwerp(en)
Ondergewicht en onbedoeld gewichtsverlies
Voeding bij of na kanker
Hart en vaatziekten
Darmklachten – Prikkelbare darmsyndroom
Overgang
Diabetes
Verzenden
Intakeformulier
Het invullen van het intake formulier zal 5 tot 10 minuten in beslag nemen.
Persoonsgegevens
Naam
Geboortedatum
Straatnaam
Postcode
Plaats
Telefoon
E-mail
Lengte (cm)
CM
Gewicht (kg)
KG
Rook je?
Rook je?
Ja
Nee
Intake gegevens
Hulpvraag / reden van verwijzing
Klachten
Beweegpatroon
Soort activiteit
Duur in minuten
Aantal keer per week
Voedingsanamnese
Met de voeding anamnese proberen we een zo goed mogelijk beeld te krijgen van jouw dagelijkse eetpatroon. Wat vind je lekker , op welke momenten eet en drink je en welke producten kies je? Na een aantal vragen over je voeding bespreken we je vocht inname.
Ontbijt
Wat eet jij als ontbijt?
Aantal sneeën brood
Aantal crackers
Aantal pistolets / bolletjes
Broodbeleg
Welk beleg kies je voor op je brood?
Welk beleg kies je voor op je brood?
Kaas
Vleeswaren
Ei
Vis
Jam
Appelstroop
Overig beleg
En / Of
Je eet ook
Naturel yoghurt / Kwark
Vruchtenyoghurt / Kwark
Vla / Pudding
Overig ontbijt
Tussendoor
Welk tussendoortje kies jij?
Lunch
Wat eet jij tijdens de lunch?
Aantal sneeën brood
Aantal crackers
Aantal pistolets / bolletjes
Broodbeleg
Welk beleg kies je voor op je brood?
Welk beleg kies je voor op je brood?
Kaas
Vleeswaren
Ei
Vis
Jam
Appelstroop
Overig beleg
En / Of
Je eet ook
Naturel yoghurt / Kwark
Vruchtenyoghurt / Kwark
Vla / Pudding
Overig lunch
Tussendoor
Welk tussendoortje kies jij?
Diner
Tijdens het diner eet ik aardappelen, rijst, pasta, couscous, bulgur, of overige producten.
Aantal opscheplepels aardappelen, rijst, past, couscous, bulgur
Groenten
Tijdens het diner eet ik groenten.
Aantal opscheplepels groenten
Vlees vis of vegetarisch product
Welke portie eet jij?
Portie vlees, vis of vegetarisch product
100 gram
150 gram
200 gram
250 gram of meer
Nagerecht
Welk toetje eet jij als nagerecht?
Als nagerecht eet ik
Naturel yoghurt / Kwark
Vruchtenyoghurt / Kwark
Vla / Pudding
Fruit
Overig nagerecht
Later in de avond
Waar kies jij voor later in de avond?
Vocht
Drinken is erg belangrijk bij de opname van voedingsstoffen in de darm, het transport van voedings- en afvalstoffen in het lichaam en het regelen van de lichaamstemperatuur. De meeste vocht krijgen we binnen door het drinken van vloeistoffen zoals water, thee koffie etc.
Hoeveel liter vocht drink jij op een dag?
Om zicht te krijgen hoeveel ml een kopje, glas of beker vocht bevat:
1 kopje = 125 ml
1 glas = 150 ml
1 beker = 200 ml
Maak een schatting van de hoeveelheid vocht die jij gemiddeld per dag drinkt en selecteer:
Hoeveelheid vocht per dag
Minder dan 500 ml
500 - 750 ml
750 ml - 1 liter
1 liter - 1,5 liter
1,5 liter - 1,7 liter
Alcohol
Hoeveel glazen alcohol drink je per week?
Aantal glazen alcohol per week
Koffie
Hoeveel koppen koffie drink je per dag?
Aantal koppen koffie per dag
Verzenden
Aanmeldformulier
Laat ons contact met je opnemen
Naam
E-mail
Telefoon
Verzenden